Débito Datos del Socio: Nombre Apellido Teléfono de Contacto Tu correo electrónico Domicilio Particular Domicilio Laboral DNI/CUIT/CUIL: Datos de la Tarjeta: Nro de Tarjeta: VisaAmerican ExpressMastercard Vencimiento: / En mi carácter de titular de la tarjeta y afiliado a la ASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGÍA DE HOMBRO Y CODO, autorizo por la presente a que el pago correspondiente a la cuota anual por la contratación del servicio ofrecido por dicha asociación, sea debitado en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos. De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nº de la tarjeta antes mencionado. La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el establecimiento, y hasta tanto no medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Asimismo faculto a la Sociedad Argentina de Hombro y Codo para presentar esta autorización en VISA Argentina a efectos de cumplimentar la misma.
